初診相談予約フォーム

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Reservation

こちらは初診相談をご希望の方に向けたWEB予約専用フォームです。

ご希望の条件での予約は仮予約です。後ほど医院から確認の電話がありますので、予めご了承ください

必須は入力必須の項目となりますので、必ずご記入ください

お名前 必須
電話番号 必須 ※半角英数
メールアドレス 必須
メールアドレス確認 必須
希望日時

【予約第1希望日】 必須

【予約第2希望日】 必須

【予約第3希望日】

※祝祭日は不可、カレンダーは3日後から選択可
ご要望・ご質問など
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■ 収集・利用
本サイトのご利用にあたり、患者様からご提供いただいた、患者様の氏名、性別、住所、電話番号、メールアドレス等、患者様個人を特定できる情報(以下、「個人情報」といいます)につきましては、本サイトにおけるサービスを提供する目的の他に以下の各号に定める目的で利用することがあります。

1.患者様に、当院のサービスをご案内するため

2.患者様からのお問合せに対し回答を行うため

■ 適正管理
当院は、患者様の個人情報を当院のセキュリティー管理基準に基づき適正に管理し、不正なアクセスや漏洩、紛失、改ざん、破壊等を防ぐため、本サイトの安全対策に努力します。ただし、上記の対策によってもセキュリティーが万全であるとは断言しえないこともあり、不正なアクセスや漏洩、紛失、改ざん、破壊等の防止の保証は致しかねますので、ご了承ください。

■ 第三者への開示
当院は、以下の何れかに該当する場合を除き、第三者に患者様の個人情報を提供または開示等はいたしません。
法令等により提供・開示が求められた場合
患者様および公衆の生命、健康、財産などに重大な損害が発生することを防止するために必要な場合

■ 個人情報の訂正、削除等
当院は、患者様からご提供いただいた個人情報について、患者様より照会、訂正、削除等を求められた場合は、請求者がご本人であることを確認させていただいた上で、特別の理由がない限りお答えいたします。

■ 改善
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